observación general del Paciente

HISTORIA CLINICA

FECHA: 17-02-0112    HORA: 10:00 am   INFORMANTE: paciente

UBICACION: Sala de Hematología   CAMA: 2

DATOS GENERALES:
NOMBRE Y APELLIDO: Luis Rafael.
EDAD: 12años        SEXO: masculino.                               
NACIONALIDAD: dominicana       RAZA: mestiza
LUGAR DE NACIMIENTO: Santiago de los Caballeros.
DIRECCION: Ensanche Bolívar calle Enrique de Champs # 71.
RELIGION: católica   OCUPACION: Estudiante
ESCOLARIDAD: 6to de primaria.
TELEFONO: 809-724-5263  ESTADO CIVIL: soltero

INSPECCION GENERAL:

CABEZA: normocefalo, pelo bien implantado y  sin lesiones.

OJOS: simétricos, sin alopecia, parpados cierran y abren completamente, sin caída ni retraso, pestanas curvas y hacia afuera, sin alopecía, sin protrusión de globos oculares, conjuntiva rosada, esclera anictericas, iris de forma redonda, y de color café, pupilas isocoricas y reactivas a la luz.

OIDOS: simétricos, pabellón auricular bien implantado, signo de trago negativo, región mastoidea no dolorosa  a la palpación, conducto auditivo externo permeable, sin masas y sin salida de secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la palpación.

BOCA: labios simétricos, mucosa oral deshidratada, lengua normocoloreada, normoglosa, seca, con presencia de pupilas gustativas, sin ausencia de piezas dentales y presencia de caries, úvula central  y parótidas no palpable.

CUELLO: cilíndrico, central, móvil, tiroides de consistencia elástica, no aumentada de tamaño, ni dolorosa, ganglio linfático no visible ni palpable.