Anatomía de la mamas

Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima.^[] En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.

Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no hay tejido glandular. La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes. La mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.

El cuadrante superior lateral (el más alejado del esternón) se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como la cola de Spence.^[]Una delgada capa de tejido mamario se extiende desde la clavícula por arriba, hasta la séptima u octava costilla por abajo y desde la línea media hasta el borde del músculo dorsal ancho. No es raro encontrar tejido mamario en pleno hueco de la axila o bajo la piel, en la cara anterior del abdomen.

La circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos y nervios en los pezones.

En ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales, como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio torácico T4

Función de la mama

Lactancia

La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes adicionales.

La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato.En la leche se encuentran numerosos nutrientes, así como proteínas, aminoácidos, vitaminas, y minerales esenciales además de encontrarse una potente de inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como anticuerpos proporcionando al neonato una importante protección ante potenciales infecciones. Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en microfragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede rechazar.

Esta es una de las razones por las que se recomienda la lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida. Incluso la Organización Mundial de la Salud sugiere amamantar seis meses con lactancia exclusiva (solo leche materna, sin agua, tés o fórmulas lácteas bóvinas o caprinas) y continuar lactando por lo menos hasta los dos años complementando con sólidos la alimentación del neonato.

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.
Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

la ubicación
el tamaño
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

AUTOEXAMEN DE MAMAS

Un autoexamen de mamas es cuando una mujer se examina sus propias mamas en busca de cambios o problemas.

Si usted decide llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 días después del comienzo del período menstrual, tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.

Si usted ha llegado a la menopausia, realícese el examen el mismo día cada mes.

Primero, acuéstese boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.
Coloque la mano derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecho.
Luego, estando sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.
Presione suavemente los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda.
Utilice uno de los patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario.

Luego, párese frente a un espejo con los brazos a los lados.

Mire las mamas directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.
Igualmente observe la forma y el contorno de cada mama.
Revise para ver si el pezón está hundido.

Haga lo mismo con los brazos elevados por encima de la cabeza.
La mayoría de las mujeres tienen algunas protuberancias. El objetivo es encontrar cualquier cosa nueva o diferente. Si lo hace, llame al médico de inmediato.

Diagnostico por imagen

La mamografía o mastografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos, (en dosis de alrededor de 0,7 mSv). Estos aparatos disponen de tubos de emisión de rayos X especialmente adaptados para conseguir la mayor resolución posible en la visualización de las estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria.

Aplicaciones

La capacidad de identificación de lesiones de mínima dimensión ha preconizado la utilización de la mamografía en revisiones sistemáticas para detectar tumores antes de que puedan ser palpables y clínicamente manifiestos (cribage mamográfico). Este diagnóstico, efectuado en una fase muy precoz de la enfermedad, suele asociarse a un mejor pronóstico de curación, así como a la necesidad de una menor agresividad del tratamiento para el control del cáncer.

Ultrasonido

Un ultrasonido es una onda acústica o sonora cuya frecuencia está por encima del espectro audible del oído humano (aproximadamente 20.000 Hz).

Biopsia

Una biopsia es un procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para examinarla al microscopio.

tipos de biopsia

Biopsia con aguja fina: utiliza una aguja delgada para extraer el liquido y células.

Biopsia esteriotactica con aguja fina: combina los rallos x y la computadora para ubicar la presencia del área a extraer y someter a prueba

Biopsia profunda: utiliza una aguja más grande para obtener un cilindro de tejido.

Biopsia por inserción: extirpa la cantidad más grande del tejido.

Biopsia por escisión: es procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa toda una masa o área sospechosa para hacer un diagnostico.

cáncer de mama

El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cáncer de mama, el carcinoma ductal la más frecuente que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna

Los principales factores de riesgo de contraer cáncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruación a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales como estrógeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca. ^[]Entre 5 a 10% de los casos, el cáncer de mama es causado por mutaciones genéticas heredadas.

Para detectar el cáncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografía, ultrasonido mamario con transductores de alta resolución (ecografía), una prueba de receptores de estrógeno y progesterona o imágenes por resonancia magnética. El diagnóstico de cáncer de mama sólo puede adoptar el carácter de definitivo por medio de una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por punción o aspiración, con aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia o usar equipos de biopsia por corte y vacío, los cuales son capaces de retirar la lesión parcialmente o completamente, según el caso. Estos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamografica guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), esto puede alterar el estadio del tumor. Mediante ultrasonido, hay nuevas técnicas que pueden sugerir malignidad, como el doppler, el 3D multicortes o la elastografia, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendrá un diágnostico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los métodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cáncer o no, para lo cual, se usa el método BI-RADS, para decidir la conducta según esa clasificación.

Del total de los carcinomas de mama, menos del 1% ocurren en varones. El Día Internacional del Cáncer de Mama se celebra el 19 de octubre ^[^1] , tiene como objetivo sensibilizar a la población general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama
haber tenido cáncer de mama
la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares)
una menarquía precoz (antes de los 12 años)
el primer parto después de los 30 años
no haber tenido hijos
una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.

ENFERMEDAD DE PAGET

La enfermedad de Paget de mama, también conocida como enfermedad de Paget de pezón, es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema con cambios en la piel del pezón ^[]debido a su apariencia inocua y superficial, frecuentemente es de aparición tardía, pero es una condición que puede ser fatal. La enfermedad de Paget mamaria afecta entre 1 y 4 de cada 100,000 mujeres.

TUMORES BENIGNOS

Fifroadenoma: es el tumor benigno más común de la mama femenina como su nombre lo indica, es una neoplasia formada por el tejido fibroso y grandular. Ocurre en cualquier etapa del período reproductivo de la vida y es algo más frecuente antes de los 30 años de edad. Se dice que el tumor aparece como resultado del aumento de sensibilidad de un foco mamario a los estrógenos.

Crece por lo regular como un nódulo pequeño y centrífugo que suele ser netamente circunscrito y libremente móvil sobre el parénquima mamario adyacente.^[^1] Aunque un fibroadenoma, así como los papilomas intraductales, son crecimientos anormales, no son cancerosos y no se pueden propagar del seno hacia otros órganos

Se caracteriza por ser duro, no doloroso, lobulado, no irregular, móvil y mas frecuente en mujeres jóvenes.

Papiloma intracanalicular: se caracteriza por presentar secreción sanguinolenta por el pezón.

Lesiones benignas:

Necrosis grasa: es el nombre dado a bultos redondos y firmes que no duelen, formados por tejidos grasos dañados y desintegrados. Esta condición ocurre típicamente entre mujeres obesas con senos muy grandes. Generalmente se desarrolla a causa de una magulladura o golpe en el seno, aunque la mujer no pueda recordar la lesión específica. A veces la piel alrededor de los abultamientos se ve roja o magullada. La necrosis grasa puede fácilmente confundirse con cáncer, por lo que tales bultos son extraídos por medio de una biopsia quirúrgica.

La mastitis: es una infección que a menudo ocurre entre las mujeres que amamantan. Cuando se bloquea un conducto, esto ocasiona que la leche se acumule, causando inflamación y exposición a la infección por bacteria. El seno luce rojo y se siente caliente, sensible y grumoso.

En su etapa temprana, la mastitis puede curarse con antibióticos. Si se forma un absceso que contenga pus, será necesario drenarlo o extraerlo quirúrgicamente.

Traumatismo: puede presentar hemorragia y hematoma, masa hipersensible, edema, equimosis e inflamación.

Mastitis quística crónica: es la más frecuente de las lesiones benignas, presenta nódulos y quistes únicos o múltiples difuso, hipersensibilidad y por lo general afectan al cuadrante superoexterno.